ДОГОВОР

оказание платных медицинских услуг №_____

г. Благовещенск «_____»________________ 20__ г.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области «Амурская областная инфекционная больница» свидетельство о государственной регистрации юридического лица (ОГРН 1022800523866, свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ серия 28 № 001161344, выданное Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы России № 1 по Амурской области), действующее на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-28-01-001024 от 19.06.2014 г., выданной Министерством здравоохранения Амурской области (адрес местонахождения: 675000, г. Благовещенск, ул. Ленина, дом 135, телефон 8(4162) 20-07-69) на следующие виды деятельности:

При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: лабораторной диагностике, сестринскому делу, функциональной диагностике, медицинской статистике;

при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: педиатрии;

при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), инфекционным болезням, неврологии, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, хирургии.

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, бактериологии, диетологии, дезннфектологии, инфекционным болезням, клинической лабораторной диагностике, клинической фармакологии, лабораторной диагностике, медицинской статистике, организации здравоохранения и общественному здоровью, организации сестринского дела, паразитологии, реаниматологии, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, трансфузиологии. эпидемиологии, физиотерапии, функциональной диагностике, ультразвуковая диагностика:

При проведении медицинских осмотров. медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при проведении медицинских освидетельствований:

медицинскому освидетельствованию на выявление ВИЧ-инфекции:

при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе временной нетрудоспособности.

именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Саяпиной Елены Андреевны, действующего на основании Устава (прав по должности) с одной стороны, и

_____________________________________________________________________________________________________

( Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица)

адрес места жительства (нахождения)_____________________________________________________________________

телефон___________________, именуемый в дальнейшем «Потребитель» (Заказчик), с другой стороны, совместно именуемые «Стороны» заключили настоящий Договор о нижеследующем.

1. Предмет договора.

1.1. Исполнитель обязуется оказать Потребителю (Заказчику) платные медицинские услуги на основании лицензии №ЛО-28-01-0010024 от 19.06.2014 г.

1.2. Перечень и стоимость медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с настоящим договором:

______________________________________________________________________________________________________(наименование вида медицинской услуги согласно прейскуранту, утвержденному Исполнителем)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Стоимость медицинских услуг согласно прейскуранту составляет _____________рублей.

1.3. Оказания услуг производится по адресу: Амурская область г.Благовещенск, ул.Батарейная, 15.

1.4. Сроки оказания услуг: с «_____»________________ 20__ г. по «_____»________________ 20__ г.

2. Обязательства сторон.

2.1. Исполнитель обязуется:

оказать медицинские услуги своими силами, средствами, с использованием качественных реактивов и материалов, в соответствии с предусмотренными медицинскими технологиями и в срок, соответствующий видам исследований;

использовать в процессе исследований только лицензированные, запатентованные способы, соответствующие установленным соответствующими нормами и стандартами, обычно предъявляемые к такого роду услугам;

соблюдать конфиденциальность всей информации, касающейся самочувствия и здоровья Потребителя (Заказчика);

довести до Потребителя (Заказчика) порядок и возможность предоставления платных медицинских услуг, в учреждении.

2.2. Исполнитель имеет право:

требовать от Потребителя (Заказчика) соблюдения Правил внутреннего распорядка в учреждении;

в одностороннем порядке прекратить или приостановить выполнения своих обязательств по настоящему Договору при неисполнении Потребителем (Заказчиком) своих обязательств.

2.3. Потребитель (Заказчик) обязуется:

предоставлять Исполнителю необходимые материалы для исследований по направлению с указанием вида исследования; своевременно и в полном объеме выполнять указания Исполнителя по предоставлению образцов материалов на исследование и устранять замечания Исполнителя;

выполнять все требования, рекомендации и назначения медицинского персонала Исполнителя, для обеспечения качественного оказание услуг;

соблюдать Правила внутреннего распорядка и режима работы учреждения;

удостоверить личной подписью документ добровольного согласия на медицинское вмешательство;

своевременно оплатить услуги Исполнителя, согласно условиям настоящего договора. При отказе Потребителя (Заказчика) от дальнейшего вмешательства (прекращения оказания медицинских услуг) по инициативе Потребителя (Заказчика) оплатить фактически понесённых Исполнителем расходов.

2.4. Потребитель (Заказчик) имеет право:

требовать от Исполнителя сведений о наличии лицензии, и предоставления расчета стоимости услуг;

получать от Исполнителя для ознакомления в доступной для понимания и восприятия форме сведения о состоянии своего здоровья, результатах обследования и т.д.;

отказаться от медицинского вмешательства, подтвердив отказ в письменной форме;

требовать сохранения конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, состоянии (врачебной тайны);

отказаться от получения услуги и получить обратно уплаченную сумму с возмещением Исполнителю фактически понесенных затрат, связанных с исполнением обязательств по договору на платные медицинские услуги.

3. Стоимость и порядок оплаты услуг.

3.1. Стоимость услуг по настоящему Договору определяется, исходя из действующего Исполнителя Прейскуранта, в соответствии с фактическим объемом оказанных медицинских услуг.

3.2. Оплата услуг производится:

в рублях в наличной форме путем внесения денежных средств в кассу Исполнителя до оказания платных медицинских услуг.

3.3. Потребителю (Заказчику) в соответствии с законодательством Российской Федерации выписывается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (кассовый чек, квитанция или бланк строгой).

4.Ответственность сторон.

4.1. Исполнитель и Потребитель (Заказчик) несут ответственность за неисполнение либо ненадлежащее исполнения своих обязательств по договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5. Порядок изменения и расторжения договора

5.1. Производится в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. В случаи отказа Потребителя (Заказчика) после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя (Заказчика) о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом Потребитель (Заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

6.Дополнительные (иные) условия.

6.1. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя (Заказчика).

6.2. В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставить дополнительные медицинские услуги по экстренным показаниям для устранения угрозы Потребителя (Заказчика) при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы

6.3. При заключении настоящего договора Исполнитель информирует Потребителя (Заказчика) о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

6.4. Договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до завершения полученных Потребителем (Заказчиком) платных медицинских услуг.

6.5. Договор составляется в 2 экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй у Потребителя (Заказчика). Все экземпляры договора имеют равную юридическую силу.

7. Адреса и подписи сторон

Исполнитель» ГАУЗ АО «Амурская областная инфекционная больница» Адрес: 675007 г. Благовещенск ул.Батарейная, 15 Телефон/факс 8 (4162) 77-21-57; 77-21-64;77-21-65 ИНН 2801029975 КПП 280101001 ОГРН 1022800523866 Банковские реквизиты: Минфин АО (ГАУЗ АО АОИБ ) р/с 40601810700003000001 Банк : отделение Благовещенск г. Благовещенск БИК 041012001 Главный врач ГАУЗ АО «АОИБ» _________________ Е.А.Саяпина (подпись)	Потребитель (Заказчик) __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ _____________________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О)